Aquesta desigualtat no s’explica només per la pobresa. Els habitants de barris mitjans com Gràcia o l’Eixample viuran menys que els de Pedralbes i més que els de Trinitat Nova o Ciutat Meridiana.

La principal causa de la desigualtat en salut no és biològica o genètica, però tampoc no és la pobresa; la causa principal és la desigualtat social i econòmica. Podem afirmar, com fa un dels epidemiòlegs més importants del món en l’actualitat, Richard Wilkinson, que la desigualtat mata.

L’accés a la sanitat no ho és tot
En l’últim segle, l’accés universal a l’atenció sanitària només explica el 20% dels anys guanyats en l’esperança de vida en els països que en disposen. La resta s’ha degut fonamentalment a les millores en les condicions de vida, sobretot les higièniques. L’accés universal a una assistència sanitària de qualitat (bons hospitals per a tothom) és un requisit necessari però insuficient per pal·liar les grans desigualtats en salut.

Encara que segueix sent cert que l’equitat en l’accés al sistema sanitari de qualitat és una condició de la justícia social, la veritable equitat en salut no s’aconsegueix ni solament ni principalment amb l’accés universal als serveis sanitaris de qualitat, sinó sobretot amb una redistribució justa dels determinants socials de la salut.

A més dels mitjans materials de subsistència, els determinants esmentats inclouen factors psicosocials com el control i l’autonomia sobre el treball i la pròpia vida, el suport social (a través, bàsicament, de les xarxes socials de la família, els amics i els veïns), i l’absència d’ansietat i estrès causats per la manca o l’escassetat de reconeixement social. Aquests factors expliquen que les societats (a tot arreu) amb més desigualtat social siguin també les societats amb major desigualtat en salut.

En conseqüència, la millor estratègia per reduir les desigualtats en salut de les ciutats, és a dir, per l’augment de la justícia o equitat en la salut de la ciutadania, s’aconsegueix quan l’exposició a la malaltia és igual des d’un punt de vista social, i no només quan s’iguala l’accés als tractaments mèdics de qualitat.

La raó és que, tot i que l’accés al sistema sanitari sigui just, els determinants socials de la salut demostren que pot ser que els individus hi arribin ja malalts per raons socialment injustes que no tenen a veure només amb l’exposició a agents externs tòxics (que és l’explicació de l’epidemiologia clàssica), sinó sobretot amb l’impacte de l’estructura social desigual en l’aparició i desenvolupament de les malalties (l’explicació de la moderna epidemiologia social).

Si els determinants socials de la salut no es distribueixen equitativament entre la població, el poder de l’equitat en l’accés al sistema sanitari es limita a no augmentar encara més aquesta injustícia prèvia, però no pot eliminar, ni tan sols reduir, aquesta injustícia. El resultat és que, tot i que l’accés al sistema sanitari es faci per necessitat sanitària i no, per exemple, per capacitat de pagament dels individus, la població que més pateix les desigualtats socials no té garantida ni l’equitat en salut ni la igualtat d’oportunitats.

Enormes desigualtats
La justícia en temes de salut està encara molt lluny de ser respectada. Malgrat les declaracions de l’Organització Mundial de la Salut a favor del dret a la salut, la veritat és que aquest dret està molt lluny de realitzar-se en gairebé tot el món. Les desigualtats en salut són enormes.

Per exemple, un català o un japonès en néixer poden esperar complir -de mitjana- els vuitanta anys, el doble que un swazilandés. I cal afegir que tals desigualtats s’acarnissen sobretot en les dones i els nens. Així, una dona que dóna a llum a l’Àfrica subsahariana té 100 vegades més probabilitats de morir en el part que si ho fa en un país industrialitzat, i un nen que neix a Angola té una probabilitat de morir abans dels cinc anys d’edat 73 vegades més que si nasqués a Noruega.

Més d’11 milions de nens moren cada any al món per malalties tractables amb èxit com la diarrea o la malària. Només la tuberculosi mata a l’any gairebé dos milions de persones als països pobres. Amb aquestes dades sobre la taula, no cal dir que les qüestions de justícia són i han de ser una prioritat de les polítiques d’ara en endavant.

Determinants socials de la salut
Els determinants socials de la salut ens mostren que la seva distribució és tremendament injusta a la nostra ciutat, que els factors socials que determinen l’aparició i desenvolupament de les malalties no estan repartits amb igualtat ni obeeixen a un patró distributiu just.

En un model epidemiològic clàssic o biologicista, les diferències en salut s’expliquen per factors que no són susceptibles de ser justos ni injustos; al cap i a la fi, la naturalesa biològica de cada individu no obeeix a patrons morals. No obstant això, amb la constatació que la salut i la malaltia tenen molt a veure amb l’acció dels determinants socials de la salut, la distribució entre la població és clarament desigual sense que els individus i grups socials més malparats en siguin responsables directes.

Aleshores, els problemes de justícia es tornen evidents. Si volem aplicar el dret a la salut i, per tant, si volem eliminar o reduir les desigualtats injustes en salut, la prioritat política hauria de ser la reducció de les desigualtats socials i econòmiques dins de cada ciutat.

Si –segons dades publicades aquest any per l’Agència de Salut Pública de Barcelona– una jubilada de la Marina del Port (al barri de Sants-Montjuïc) té dret a viure fins als 87’7 anys d’edat, per què les jubilades de la Marina del Prat Vermell (residents al mateix barri de Sants-Montjuïc), s’han de conformar amb una esperança de vida de deu anys menys (77’3)?

Àngel Puyol és filòsof (UAB)

L'entrada El codi postal dels barcelonins mata ha aparegut primer a Carrer.

En els països desenvolupats com el nostre els responsables dels sistemes sanitaris han de facilitar la incorporació d’aquests avenços continus i espectaculars de la ciència mèdica però, al mateix temps, no han d’oblidar l’altre gran pilar de l’atenció sanitària: l’atenció familiar desenvolupada pels metges, infermeres i la resta de professionals que treballen en els centres de salut (CAP).

Un bon sistema sanitari és aquell que sap guardar un equilibri correcte entre el progrés científic i tecnològic i una òptima assistència personal i col·lectiva dirigida a solucionar els problemes i les necessitats de la salut més freqüents, i a coordinar i seguir el curs, amb la col·laboració d’altres especialistes de l’hospital, d’aquells que per la seva complexitat o urgència hagin requerit l’actuació d’altres centres assistencials.

Medecina de família
El metge i l’infermer de família han de ser els responsables de la direcció de l’assistència de tots i cadascun dels problemes de salut que tinguin les persones assignades, però aquest objectiu és a vegades difícil d’aconseguir davant la fragmentació recent de l’atenció entre diferents especialistes, generalment radicats als hospitals. Fins i tot dintre de la mateixa atenció primària obligatòria també es propicia aquesta divisió de l’assistència, per exemple, amb la posada en marxa de programes específics per a l’atenció de persones amb problemes de salut crònics o terminals.

Cal tornar a posar èmfasi en la conveniència que totes les persones del mateix grup familiar o de convivència siguin atesos pels mateixos professionals de la medicina i infermeria de família i que cadascun dels seus components els tingui com a referents experts per al diagnòstic i tractament de tots els seus problemes de salut.

Continuïtat en l’atenció
Molts problemes de salut requereixen l’actuació conjunta de serveis i professionals d’altres sectors diferents del sanitari, sobretot en el camp social. L’exemple més clar el tenim habitualment en les persones amb problemes crònics que pateixen algun tipus de discapacitat que les dificulta, fins i tot impedeix, tenir l’autonomia necessària per portar a terme totes o part de les activitats pròpies de la vida diària.

En aquests casos és imprescindible un treball coordinat dels professionals de medicina de família amb els treballadors socials (del CAP i del territori). Però no hem d’oblidar que també pot ser necessària la col·laboració assistencial d’altres professionals com, per exemple, els fisioterapeutes i rehabilitadors.

L’atenció domiciliària és un dels components essencials del treball dels professionals de la medecina i la infermeria de família, així com dels treballadors socials, aspecte que, a vegades, no es valora suficientment per part dels responsables de la gestió sanitària. Un funcionament adequat d’aquesta modalitat assistencial pot garantir una millor salut i satisfacció de les persones i, a més, evitar ingressos hospitalaris innecessaris. L’atenció domiciliària ha de ser responsabilitat dels professionals de l’atenció primària de salut, dels mateixos que presten l’assistència a les consultes dels CAP.

Quan s’assigna a altres sanitaris diferents, es corre el risc de lesionar greument dues característiques essencials de les cures que presta l’atenció primària i comunitària ambulatòria: la longitudinalitat i la continuïtat. La primera es garanteix quan són els mateixos professionals sanitaris els que presten l’assistència a cada persona o grup familiar durant tota la vida, des de la infància fins a l’ancianitat i mort.

La continuïtat implica que els professionals de salut familiar són sempre els responsables últims de l’assistència i seguiment de tots els problemes i necessitats de salut de la seva població assignada, amb independència del lloc en què reben atenció (hospital, CAP, urgències…).

Per això és important saber i defensar que l’atenció primària ambulatòria no sigui només la “porta d’entrada” per la qual s’ha de passar per rebre assistència al sistema sanitari, sinó la seva columna vertebral, l’eix principal sobre el qual s’assenta i que el travessa i sosté des de la base fins al vèrtex.

No es tracta només de la salut
La salut forma part d’un concepte més ampli, que és el de la qualitat de vida, i aquesta ve determinada per múltiples factors, alguns dels quals estan efectivament relacionats amb la primera: són els anomenats determinants de la salut (nivell socioeconòmic, atur, habitatge i urbanisme, cultura, hàbits vitals, etc.), sobre els quals s’ha d’actuar si volem incidir de forma efectiva i suficient sobre ella. Per aconseguir aquest objectiu és essencial el concurs d’altres sectors diferents al sanitari presents al teixit comunitari. Sota aquesta perspectiva, és essencial comptar amb la participació activa de la població.

Aquesta participació ha de dissenyar-se de forma flexible i adaptada a les característiques de cada àmbit comunitari, fugint en tot cas de fórmules rígides d’aplicació universal, sense dubte una de les causes del fracàs dels consells de salut en tot el territori espanyol i català. Cal que els gestors i professionals sanitaris assumeixin que les accions dirigides a millorar la qualitat de vida, i dintre d’aquesta la salut, no poden estar centrades i protagonitzades en exclusiva pel sistema sanitari.

S’ha de dissenyar i fer operatiu el terreny de les estratègies intersectorials, en les quals la salut estigui present però que no girin només al voltant d’aquesta. Avançar en la implantació real del concepte de “salut en totes les polítiques” i fer-ho de forma participativa amb els actius i líders comunitaris, sense pretendre assumir com a sector sanitari la direcció única dels processos, pot permetre avançar significativament en aquest camp.

Un dels problemes més greus amb els quals s’enfronta avui l’atenció primària ambulatòria al nostre país és el de la fragmentació de l’assistència, en part propiciada per la superespecialització tecnològica i dels professionals de la medicina. És necessari que la ciutadania prengui consciència clara de la importància que té poder rebre assessorament preventiu, diagnòstic i terapèutic per als seus problemes a través d’un sol punt d’assistència sense haver de ser visitat (excepte quan sigui estrictament necessari) en diferents llocs i per professionals d’especialitats diferents que, en moltes ocasions, no mantenen contacte habitual entre ells i que, a més, no tenen una visió global del conjunt de problemes i necessitats de salut de cada persona, una visió que només pot tenir el seu metge o infermer de família.

La medecina i la infermeria de família han de poder donar solució satisfactòria a més del 90% dels problemes de salut de les persones. Són els professionals més importants per a la cura de la seva salut i en els quals han de dipositar la seva confiança. Realment és certa l’afirmació que “qui té un bon metge i infermer de família té un tresor”.

Amando Martín Zurro és metge de família

L'entrada Qui té un bon metge té un tresor ha aparegut primer a Carrer.

Constatades les molèsties causades per la contaminació de la planta i la nul·la voluntat de l’Ajuntament per respondre a les demandes de les veïnes, aquestes passaran a l’acció. El 9 de gener de 1977, una assemblea veïnal decideix ocupar i desmantellar la planta asfàltica. Vora dues-centes persones inutilitzen xemeneies i dipòsits, fent impossible l’ús de les instal·lacions i deixant les naus ja construïdes sense ús. La reclamació d’aquestes per a usos socials i culturals és immediata. L’Ateneu Popular de 9 Barris fa les seves primeres passes reclamant el dret a la salut dels barris amb menys recursos i espais públics i de trobada per als veïns.

Un parc abans que pisos i fàbriques
“Queremos parques para el barrio, paso libre”. A final del mateix any 1977, a l’altre extrem de la ciutat, a la Zona Franca de Barcelona, una pintada sobre un cartell publicitari que tapa l’accés al solar de l’antiga fàbrica Farrero SA testimonia el desig del veïnat.

Vora el passeig de la Zona Franca, la paciència de les veïnes de l’associació de Nostra Senyora del Port amb l’Ajuntament i la immobiliària Farrero SA s’esgota. Les successives llicències de construcció concedides a l’empresa van reduint l’espai en un solar que, segons el Pla Comarcal, havia de ser zona verda en un 75%. La construcció que la va encerclant ja ha adquirit forma d’U, i ara s’acaba d’autoritzar el tancament de la mateixa amb un nou bloc de pisos i la construcció d’una planta industrial en l’espai interior del solar.

Davant d’aquesta situació, el veïnat organitzat obre el pas a la finca, ocupa la zona verda interior i la comença a habilitar. I per commemorar la data, pinta a la paret lliure d’un dels blocs: “En el día de hoy 13-11-1977 se inaugura este parque”. La lluita amb la immobiliària portarà l’associació als jutjats, però acabarà per quedar-se no només amb la zona verda interior sinó també amb alguns edificis de l’antiga fàbrica, que seran destinats a usos socials i culturals. La Casa del Rellotge, per exemple, esdevindrà centre cívic del barri.

Els exemples d’aquestes lluites veïnals a Nou Barris i Can Farrero, que han estat documentades respectivament per la Comissió de Memòria dels 40 anys de l’Ateneu Popular 9 Barris i pel Centre d’Estudis de Montjuïc, no són excepcionals ni únics en els darrers cinquanta anys d’història de la ciutat de Barcelona i la seva zona metropolitana. La lluita pel dret a la salut, vulnerat particularment en els barris d’habitants amb menys recursos, ha estat el combustible de les lluites a molts altres espais des dels darrers anys de la dictadura franquista.

Les veïnes del barri de Can Sant Joan a Montcada i Reixach protestaren contra la contaminació causada per la cimentera d’Asland des dels anys 60. L’any 1966, prop de 2.000 dones protagonitzaren a Badalona una manifestació convocada boca a boca per protestar contra el “polsim negre” causat per la combustió de carbó a la central tèrmica de la FECSA, i atragueren l’atenció de la Brigada Social de la Policia, tal i com mostren els informes conservats a l’Arxiu de la Subdelegació del Govern a Barcelona. Ambdues lluites arriben ben bé fins als nostres dies.

Espais segurs i saludables
Darrere diversos parcs i horts ocupats de la ciutat hi ha tenaces reclamacions veïnals pel dret a un espai lliure de contaminació, segur per créixer i viure. Una concepció de seguretat i de benestar que atorga un paper central al dret a un medi ambient saludable. Reclamacions amb un component significatiu d’arrelament, empès a l’acció pel desig de millorar l’espai en què un vol romandre, créixer i donar a néixer.

Lluny de les lluites ecologistes tradicionals, més preocupades per la conservació d’espais naturals, les lluites pel dret a la salut mostren l’íntima connexió entre la justícia social i la justícia ambiental, sovint partint de reclamacions bàsiques com la conversió de solars abandonats en horts i parcs, la millora de la qualitat de l’aire o la recuperació per al barri d’edificis amenaçats per l’especulació.

Avui, una de les lluites més emblemàtiques d’aquest dret a la salut ambiental és el conflicte pel CAP Raval Nord. Les veïnes -moltes d’elles persones migrades- i les professionals del CAP demanen un nou centre de salut a la Capella de la Misericòrdia, on el Macba ha previst construir la seva ampliació, i es neguen a renunciar a altres espais verds públics. Un conflicte que no està lluny d’altres reivindicacions a Ciutat Vella, com per exemple la lluita l’any 2000 al Forat de la Vergonya / Pou de la Figuera, quan el veïnat es mobilitzà per obtenir un espai verd enlloc d’un pàrquing i un hotel destinat al turisme.

Un patrimoni comú
Potser inadvertidament, aquest reguitzell de petites i grans històries per respirar aire no contaminat, per reclamar pedaços d’espai verd, horts, recuperar edificis, o millorar els equipaments de salut pública sense comprometre l’accés al verd urbà, configuren ja una tradició de lluita pel dret a la salut i contra les injustícies socials i ambientals que té més de cinquanta anys i segueix molt viva avui.

És part d’allò que la investigadora italiana Stefania Barca ha denominat “ecologisme de classe treballadora”, caracteritzant les lluites organitzades per millorar l’entorn de les treballadores en els seus llocs de treball i els barris on viuen amb les seves famílies i comunitats.

En perspectiva històrica, doncs, molts d’aquests espais i equipaments es poden concebre com un patrimoni comú, alliberat i ocupat mitjançant lluites veïnals pel dret a la salut. Un patrimoni urbà, cívic i social, que s’ha erigit precisament a partir d’aquestes lluites socials i ambientals; un patrimoni a defensar i ampliar.

Santiago Gorostiza, historiador. Laboratori de Barcelona per a la Justícia i Sostenibilitat Ambiental Urbana (ICTA-UAB)

Més informació:
BARCA, Stefania (2012). On working-class environmentalism: a historical and transnational overview. Interface: a journal for and about social moviments. 4 (2): 61 – 80.
GRANADOS, Oriol (2016). Lluita veïnal a Can Farrero. Casa del rellotge 1855-2014, de la indústria a la cultura. Disponible a: http://site.transit.es/femmemoria/lluita-veinal-a-can-farrero-exposicio/
TUDELA, Enrique, i Comissió de Memòria de l’Ateneu Popular de 9 Barris (2018). 40 anys fent l’Ateneu Popular de 9 barris. Disponible a: https://issuu.com/ateneupopular9barris/docs/catalogo_nou_barris

L'entrada Història i lluites veïnals pel dret a la salut ha aparegut primer a Carrer.