1985: una reforma de dues dècades. S’inicia la reforma de l’atenció primària (RAP) a Catalunya per fer-la més accessible. A Barcelona, per la seva complexitat, és on més triga en aplicar-se (2003). Un dels problemes -que encara s’arrossega- és la ubicació dels centres: es tendeix a centralitzar serveis, cosa que implica problemes d’accessibilitat per als usuaris, sobretot per a la gent gran. Les associacions veïnals (AV) juguen un paper pedagògic important en el desplegament de l’Atenció Primària (AP).

1995: aval al model publicoprivat. Neix el Consorci Sanitari de Barcelona, que obre la porta a la creació de les Entitats de Base Associativa (EBA), centres públics gestionats per empreses privades. Les AV denuncien la fragmentació del sistema, la transferència de fons a ens privats i la dificultat de fiscalització, i alerten que l’adjudicació de fons segons la ràtio de població no té en compte les desigualtats de renda -a més nivell adquisitiu, menys ús de la sanitat pública-. La Comissió de Salut de la Favb es crea l’any 1996 per donar resposta a la concepció neoliberal del govern pujolista i la degradació de molts centres de salut.

1998: una gestió més pròxima. L’aprovació de la Carta Municipal i la creació l’Agència de Salut Pública de Barcelona consoliden les competències municipals en Salut i obren la porta a la participació ciutadana -reclamada per les AV- a través del Consells de Salut. La millora del seu funcionament és una reivindicació recurrent fins avui, així com la constitució i reglamentació dels Consells de Centre als Centres d’Atenció Primària (CAP).

2010: No a les retallades! Les retallades generalitzades en serveis públics mobilitzen un ampli espectre de la població (15-M). Les entitats en defensa de la sanitat pública, juntament amb els professionals sanitaris, es converteixen en un dels puntals contra les polítiques del conseller Boi Ruiz. Després es demanarà recuperar la dotació fins aconseguir que el 25% del finançament de la sanitat es dirigeixi a l’AP.

2020: el sotrac de la covid. La pandèmia torna a deixar tocada l’AP. Les reivindicacions veïnals se centren en recuperar l’atenció presencial als centres i l’atenció als CAP de la població que viu en residències de gent gran, una lluita guanyada el 2023.

2025: consolidació del sistema. Lluita contra la fragmentació dels serveis, per una atenció al territori en totes les etapes de la vida; perquè la dotació a l’AP sigui suficient i amb gestió 100% pública; i per millorar la participació ciutadana als CAP.

L'entrada Cronologia de lluites per la salut comunitària ha aparegut primer a Carrer.

A Infermeres de Catalunya, els sindicalistes Maria Jurado, del CAP Poblenou, i Toni Blasco, del CAP Sant Rafel d’Horta-Guinardó, veuen clar l’origen de la situació: “Les direccions dels CAP de Barcelona han comptat amb un pressupost pràcticament nul per poder atendre les necessitats de la població” sobrevingudes durant l’estiu. Això ha fet que els horaris d’atenció al públic s’hagin reduït en alguns centres, i fins i tot també l’oferta de serveis. Com a conseqüència, les visites dels metges de referència durant els pròxims mesos s’han anant col·lapsant.

Pel que fa a la contractació de nous professionals, el delegat de CCOO al Barcelonès Nord, Felix Oliván, reconeix que hi ha categories en les quals és difícil trobar candidats, però manté que “molts dels que hi ha no volen treballar a l’ICS [Institut Català de la Salut] per la manca d’estabilitat i de seguretat laboral, un problema que ve de lluny i que CCOO ha denunciat de manera reiterada”. Oliván recorda que també s’han tancat llits d’hospital.

La Intersindical denuncia que “l’absència de substitucions i renovacions a l’estiu és una retallada encoberta que s’està normalitzant any rere any”, afirma Marton. I un altre problema: “Algunes visites que la resta de l’any haurien entrat per programació han estat ateses per metges d’urgències”, explica Mònica Parrilla, delegada de CCOO i treballadora del CAP Drassanes. “Molts pacients, en no trobar el seu metge de referència, es veuen obligats a col·lapsar els serveis d’urgència per temes que podrien haver estat resolts en atenció primària”, confirmen els infermers Blasco i Jurado, que reclamen una salut que no treballi des de la urgència, sinó amb els mitjans adequats.

Els resultats de tot això són prou coneguts: menys serveis actius, menys temps de dedicació, llargues cues de pacients i una falta efectiva de resolució d’algunes situacions, indica Infermeres de Catalunya. Marton, de La Intersindical, assenyala que, “els pacients reben atenció molt més tard, amb menys temps i amb menys continuïtat”, la qual cosa empitjora la qualitat del servei públic. L’activista denuncia que “hi ha retards en proves diagnòstiques i seguiment de crònics”, cosa que genera “menys capacitat de resposta davant de les urgències i més derivacions a urgències hospitalàries”. La sindicalista creu que això té l’efecte d’empitjorar “la confiança en el sistema sanitari” i, alhora, “incrementa les desigualtats”.

Les professionals també pateixen

Amb tot, la ciutadania no és l’única afectada: “Les professionals que han treballat al juliol i l’agost han estat bastant soles”, descriu Parrilla, que destaca que aquest personal ha hagut d’assumir més tasques i això ha generat una sobrecàrrega de feina. Per la seva banda, Jurado reivindica el paper de les professionals: “Han estat qui han treballat i resistit la situació, a costa de la seva salut i benestar, per no provocar més col·lapses en un sistema sanitari precari”. Entre la plantilla, afegeix Marton, “el malestar psicosocial augmenta i això té un impacte directe en la salut dels professionals, en la seva motivació i en la qualitat de l’atenció que poden oferir als usuaris i usuàries”. “El personal està absolutament esgotat, assumint tasques que van molt més enllà del que és raonable i sense cap reforç estructural”, afirma.

La Intersindical reclama garantir les substitucions necessàries a partir d’una planificació anticipada. Alhora, defensa que cal “estabilitzar plantilles” i “augmentar el finançament de l’Atenció Primària”. En aquest sentit, denuncia la improvisació de cada estiu dels darrers governs. Una improvisació que “carrega tot el pes sobre els treballadors i les treballadores”, diu Marton. “Exigim un canvi estructural i anunciem que seguirem pressionant perquè es garanteixi una cobertura digna i justa”, conclou.

Parrilla recorda la importància de la Primària per promoure la salut pública i assenyala que “un bon abordatge en aquest nivell pot evitar que la saturació arribi als hospitals, sempre que s’apliqui amb una perspectiva comunitària i preventiva”. “La demanda principal de CCOO és que es disposi d’una plantilla estructural suficient, i reclamem partides extraordinàries per garantir contractacions addicionals quan la pressió assistencial ho exigeixi. Moments com ara les vacances d’estiu i nadalenques, els períodes de major incidència de la grip o les vacunacions i altres pics assistencials requereixen, com a mínim, més personal de suport”, conclou Oliván.

Més diners per a la primària

La petició de reforçar el pressupost i la plantilla és una de les reivindicacions comunes entre la majoria dels sindicats i organitzacions ciutadanes com el FoCAP i Marea Blanca. L’objectiu és assolir millors condicions de treball, i, alhora, millorar el servei públic i l’atenció. Les organitzacions han reclamat durant anys que es dediqui el 25% del pressupost del CatSalut a la Primària, per fer una aposta clara per la salut pública. És una campanya de llarga durada impulsada pels moviments socials per la salut pública. El pressupost de la Primària va ser, segons el FoCAP, només el 13% del pressupost sanitari català el 2023, molt lluny del que es demana. El context polític i social i la pròrroga dels pressupostos de la Generalitat no afavoria l’augment. El març del 2024, Salut anunciaria que destinarà el 30,5% del pressupost a la Primària.

L'entrada Un estiu sense substitucions deixa els CAP sota mínims  ha aparegut primer a Carrer.

Què són els CSIR?

L’assaig aborda tres àrees: el desenvolupament professional, l’organització interna i l’eficiència dels centres. L’objectiu és implantar un model d’atenció orientat a les necessitats de la població, impulsant mesures per reduir les llistes d’espera, facilitar l’accés als especialistes i oferir una atenció única, integral, preventiva i de proximitat. El model també pretén incorporar perfils professionals innovadors, noves formes d’autoorganització i eines digitals per millorar l’atenció als usuaris.

Miquel Prats, activista veïnal i cap de la Unitat d’Atenció al Ciutadà del CAP Comte Borrell -un dels que acullen la prova pilot-, indica que l’ampli marge d’autogestió els ha permès centrar-se en l’atenció domiciliària i el seguiment dels pacients. “Hem incorporat especialitats noves, com ara terapeutes ocupacionals, nutricionistes i fisioterapeuta, i fins i tot seguiments odontològics a domicili”, indica Prats, en un barri marcat per l’envelliment de la població. Quan s’acabin les proves pilot es farà una enquesta de satisfacció a persones usuàries i treballadores del centre per avaluar el projecte.

Respecte a la reforma anterior que va permetre la creació de les Entitats de Base Associativa (EBA) -societats limitades professionals que gestionen l’Atenció Primària de forma directa i obtenen beneficis en funció de les accions-, Marta Carrera, de la Comissió de Salut de la Favb, alerta que “si bé amb el nou model els centres guanyen autonomia i control en la gestió del pressupost sense convertir-se en empreses mercantils, les EBA no desapareixen. De fet, una de les proves pilot a Barcelona es fa en una d’elles, l’Equip d’Atenció Primària -EAP- Sardenya”. Per tant, el model de gestió mixta es manté.

Punts forts i febles

El Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) veu amb bons ulls que es facin proves pilot com a avaluació prèvia del model que es vol implementar, així com l’autonomia de l’equip de cada centre. La plataforma, però, troba a faltar alguns canvis estructurals, com ara la dedicació exclusiva del personal o la transparència de les llistes d’espera per a especialistes, proves i cirurgies. La Favb, d’altra banda, afegeix que també són claus els consells de participació als centres de salut [veure pàgina 25] i posa èmfasi en la relació entre Atenció Primària i especialitats, per promoure la traçabilitat, la comunicació i el seguiment del curs clínic.

Favb i FoCAP també critiquen que no s’hagin plantejat canvis substancials en la gestió de l’Institut Català de la Salut. I ambdues entitats consideren crític que no s’abordi un increment de la dotació pressupostària de l’Atenció Primària i un reforç de la plantilla, tot i que creuen que hi ha “marge de millora” amb els recursos actuals. En l’actualitat, aquest àmbit de la sanitat suposa només el 13% del pressupost del CatSalut i les plantilles no estan cobertes al 100%. A més a més, consideren que el plantejament del Cairos està massa enfocat en l’autonomia dels centres i que tracta la salut com a “sistemes aïllats i no intercomunicats o interdependents”.

Algunes de les propostes del Cairos fan referència a aspectes econòmics. “Entre elles, algunes que no veiem prou elaborades des del punt de vista assistencial, com ara la proposta d’elecció dels proveïdors”, afirma Carrera. “Ens preocupa que el model estigui pensat més per als proveïdors i els lobbies professionals que no pas per a les necessitats reals de la població”, afegeix l’activista veïnal. Sobre el paper, els CSIR haurien de reforçar una salut de base comunitària, ser més eficients i estar enfocats a les necessitats de la comunitat. En la pràctica, tot dependrà de la transparència, el finançament i la participació real del veïnat.

L'entrada La reforma de l’Atenció Primària, dels CAP als CSIR ha aparegut primer a Carrer.

Per rebre assistència pediàtrica, les famílies del Turó de la Peira han de desplaçar-se al CAP Rio de Janeiro, a la Prosperitat, un recorregut d’uns 25 minuts a peu o 20 en transport públic, aproximadament. Malgrat que diverses línies de bus cobreixen el trajecte, cap d’elles connecta de forma directa el barri i el CAP. La mesura ha generat una forta oposició entre les famílies, que s’han organitzat a través de la plataforma Recuperem la Pediatria al Turó i han convocat manifestacions per exigir el restabliment de l’especialitat. Denuncien les dificultats a l’hora de fer el trajecte, que pot portar encara més temps si es fa amb nens malalts i que representa tot un repte per a famílies nombroses, així com la pèrdua d’accessibilitat a una prestació que abans trobaven al seu barri. L’Ajuntament els va comunicar el 2024 que estudiaria millorar la connexió amb bus, per facilitar el desplaçament, però de moment no hi ha hagut avenços.

Davant la pressió social, el Departament de Salut i el Districte de Nou Barris van acordar el febrer del 2024 establir un servei d’infermeria pediàtrica al CAP del barri. Una infermera, integrant de l’Equip Territorial d’Atenció Pediàtrica (ETAP) Rio de Janeiro, s’hi trasllada en torns de matí i tarda, en funció de la demanda. Ofereix serveis com el de promoció i prevenció de la salut, revisions autònomes o vacunacions. Les famílies, però, consideren que la mesura és insuficient i no soluciona el problema. “Ens ho han venut com si hagués tornat la pediatria”, expressa Maria del Mar Serrano, membre de Recuperem la Pediatria al Turó. Algunes persones van intentar canviar el seu centre de referència al CAP Guineueta, per proximitat, però aquest ja no accepta més adhesions per l’allau de sol·licituds.

L’ambivalència dels socialistes

El 2023, amb ERC presidint la Generalitat, el PSC va presentar al Parlament una proposta de resolució per a la reinstauració de la pediatria al Turó de la Peira. Els socialistes també es van afegir a una de les manifestacions de Recuperem la Pediatria. Malgrat que fa més d’un any que governen a Catalunya, no han pres cap mesura per reprendre el servei.

Tot i que el trasllat del servei de pediatria del Turó es va justificar per raons sanitàries, s’ha emmarcat dins del nou model de centralització pediàtrica
a l’atenció primària presentat per Salut el 2023. El pla es basa en 79 ETAP, que cobreixen el territori català, integrats de personal d’entre 8 i 15 pediatres, 8 i 15 infermers pediàtrics i altres especialistes com ara treballadors socials sanitaris, odontòlegs, auxiliars de cures infermeres o administratius. Aquests equips es concentren en CAP i atenen entre 5.000 i 25.000 infants cadascun. Els desplaçaments de la població assignada per arribar-hi no haurien de superar els 30 minuts en mitjans de transport habitual. L’objectiu és atendre amb més eficiència els 1.074.378 menors de 0 a 14 anys residents a Catalunya.

La plataforma, però, qüestiona els resultats del nou model. Hi ha testimonis de persones a les quals s’ha trigat molt a donar-los cita o que han patit la cancel·lació de la consulta mèdica quan ja estaven de camí al CAP. “No considerem que el servei hagi millorat després de la centralització. Abans, encara que triguessin una mica a atendre’t, en cas d’urgència estaves al costat del centre”, explica Serrano. “Per què els adults tenim dret a tenir la nostra Atenció Primària a prop de casa i els nens no?”, afegeix.

El nou model de Salut busca pal·liar la falta de pediatres a Catalunya. Segons dades de l’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària, en falten 400. En realitat, aquestes places estan cobertes, però per professionals que no estan especialitzats en la disciplina: un de cada tres metges que atenen infants no són pediatres o provenen de països extracomunitaris i han d’homologar el títol. La Societat Catalana de Pediatria (SCP) considera que no és necessari cobrir aquestes places amb pediatres, però sí que aquests metges s’especialitzin
o siguin substituïts per altres que tinguin la formació.

És un fenomen exclusiu de l’Atenció Primària i no es dona als hospitals. Una de les raons és la dificultat de conciliació horària, que fa que molts professionals optin per evitar treballar als centres. També hi ha una desigualtat territorial, ja que les àrees urbanes concentren un nombre més gran d’especialistes, mentre que àrees d’interior o perifèriques en pateixen més la mancança. La SPC informa que cada cop és més difícil atreure els metges per especialitzar-se en pediatria, i destaquen la sobrecàrrega assistencial, la precarietat laboral i l’excés de burocràcia com els principals motius.

Debat sobre el model de pediatria

Hi ha un debat sobre com abordar la manca de pediatres, ja que el sistema d’atenció a la infància varia arreu d’Europa. L’estudi Model of Child Health Appraised (Mocha), finançat per la Comissió Europea, va analitzar els sistemes d’Atenció Primària a infants i adolescents en trenta països europeus per veure quin era el més eficient. L’estudi va concloure que no hi ha diferències significatives en l’assistència sanitària segons si el professional responsable és metge o metgessa de família, pediatre o si hi ha un sistema mixt. En canvi, sí que va detectar que els condicionants socials i la tipologia del sistema sanitari tenen un impacte en la salut i la implementació de les vacunacions.

Experts del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) també qüestionen el nou model pediàtric. Recolzant-se en les conclusions de l’estudi Mocha, plantegen l’oportunitat de revaloritzar l’atenció generalista en totes les etapes de la vida, garantint al mateix temps una assistència de qualitat i de proximitat. “No hauria de preocupar tant el fet que no hi hagi suficients pediatres com que no es garanteixi la visió generalista i la qualitat de l’Atenció Primària”, informen. Aquesta perspectiva és compartida per Recuperem la Pediatria al Turó, que destaca la importància de mantenir un servei de qualitat i pròxim.

Trinitat vella, el següent cas

L’impacte del nou model d’atenció pediàtrica s’estén a més barris, com és
el cas de la Trinitat Vella. El seu servei de pediatria es va traslladar temporalment, del juliol al setembre, al CUAP Casernes, a 17 minuts a peu del CAP del barri. Es va presentar com una prova pilot i responia a la baixa i jubilació de les tres pediatres que treballaven al centre. La viabilitat del canvi s’havia d’avaluar al setembre, en una reunió amb el veïnat. Finalment, sembla que serà a l’octubre. El trasllat, que va ser comunicat al Consell de Barri del juny, no havia estat consultat amb la ciutadania. L’Institut Català de la Salut defensa que la reorganització permet concentrar recursos i millorar l’atenció, però el veïnat no hi està d’acord i ja s’ha manifestat sota el lema “La pediatria s’ha de quedar al barri”. Creuen que el trasllat podria convertir-se en definitiu, com al Turó de la Peira. “No podem prescindir d’un servei tan important. Se n’han emportat d’altres, i el que marxa no torna”, manté Roberto Rodríguez, president de l’AV Taula Trinitat Vella.

L'entrada La pediatria, més lluny dels barris ha aparegut primer a Carrer.

Aquesta continuïtat, coneguda com a longitudinalitat, és un dels grans tresors del nostre sistema. Quan un equip de professionals coneix el pacient al llarg del temps, no només tracta símptomes, sinó que entén contextos. Sap què hi ha darrere d’un dolor recurrent, què implica una pèrdua familiar o quines dificultats socials agreugen una malaltia. El coneixement acumulat permet prevenir, personalitzar i reduir proves i derivacions innecessàries. Però, sobretot, genera confiança.

I és aquí on cal posar en relleu que la medicina de família no és una tasca individual: és una feina d’equip. Metges i metgesses, infermeres, auxiliars d’infermeria, personal administratiu, treballadors socials, fisioterapeutes, nutricionistes, psicòlegs… sumen esforços cada dia per donar una atenció integral. Tots ells són baules imprescindibles d’una mateixa cadena que cuida les persones en la seva globalitat.

La importància dels administratius

Un exemple molt clar n’és el paper del personal administratiu. Sovint són la primera cara que veu el pacient en arribar al centre i, pel vincle i el coneixement acumulat, poden detectar situacions que passen desapercebudes. Recordo el cas d’un administratiu que, només veure entrar un pacient habitual amb mala cara, em va avisar perquè sospitava que no es trobava bé. Aquella observació va permetre avançar-nos i atendre’l de manera ràpida i adequada. Gestos com aquest mostren que tots, des del seu lloc, contribueixen directament a la salut i el benestar de les persones.

El vincle que es crea entre l’equip del CAP i els pacients és un actiu intangible, però essencial. En un moment en què molts ciutadans viuen la sanitat amb sensació d’impersonalitat, poder trobar-se amb professionals que ja et coneixen, que saben la teva història i que han estat al teu costat en moments crítics, aporta seguretat i benestar. Aquest vincle millora l’adherència als tractaments, facilita la comunicació i permet decisions més ajustades a les necessitats reals de cada persona.

Invertir en Atenció Primària, donar-li recursos i temps per atendre adequadament és apostar per un sistema més humà, més eficient i més just. Perquè cuidar la longitudinalitat i el vincle no és un luxe: és un dret i una garantia de qualitat per a tota la comunitat.

*Anna Romagosa Perez-Portabella és metgessa de família i directora del CAP Lluís Sayé.

L'entrada La força de l’Atenció Primària, el valor del vincle al llarg de la vida ha aparegut primer a Carrer.

El sistema sanitari, tanmateix, no garanteix les condicions perquè les treballadores s’hi mantinguin. Per això caldria evitar la sobrecàrrega de tots els estaments professionals: “Les reivindicacions que s’han fet des del sector mèdic han estat corporativistes. Per molt que ens millorin les condicions, el sistema sanitari té un dèficit estructural, organitzatiu i de redistribució dels recursos. Jo preferiria tenir menys visites per treballar amb més calma i seguretat a cobrar el doble del sou que cobro”.

La salut comunitària, cosa de totes

Per defensar el dret a la salut, Samper s’ha organitzat a La Capçalera, un col·lectiu que forma els professionals i fa propostes concretes dins el sistema. Per exemple, una guia per obtenir la targeta sanitària sense padró o protocols d’intervenció en cas d’atenció a persones detingudes. La Capçalera posa el focus en la comunitat: “El dret a la salut no es garanteix només des del sistema sanitari, sinó amb la millora de les condicions de vida”. Una de les seves prioritats és treballar amb associacions veïnals, col·lectius antiracistes o sindicats d’habitatge, perquè, sense saber-ho -manté Samper- també treballen la salut: “Un sindicat d’habitatge fa molt més per millorar la salut que jo receptant antidepressius”.

La Capçalera també denuncia les pràctiques de les mútues laborals: “Cada cop se’ns pressiona més perquè les baixes siguin menys i més curtes. A Espanya només s’admet una de cada quatre malalties laborals. El personal mèdic de la mútua rep diners públics, però som nosaltres qui les acabem atenent com a baixes per malaltia comuna”. Això suposa desatendre altres situacions: “Fa uns anys que les mútues poden fer una proposta d’alta a l’ICAM [Institut Català d’Avaluacions Mèdiques] davant d’una baixa per malaltia comuna i, si l’ICAM no l’accepta, ens salta una alarma i tenim només dos dies per respondre. Això interfereix en la nostra feina i debilita la confiança i el vincle amb el pacient”.

L'entrada Jordina Samper, metgessa de família: “Cada vegada se’ns pressiona més perquè les baixes laborals siguin menys i més curtes” ha aparegut primer a Carrer.

El model d’Atenció Primària actual és fruit del desenvolupament de la Llei General de Sanitat de 1986. Fins als anys vuitanta, la medicina general es feia sobretot en dispensaris petits, amb pocs recursos i amb una mirada molt centrada en la malaltia puntual. Però la reforma va impulsar els CAP amb equips multidisciplinaris i un enfocament integral i comunitari. Als anys noranta i principi de la dècada del 2000, Catalunya va desplegar de forma massiva aquest model, substituint antics ambulatoris per CAP nous, amb més infermeria i treballadors socials, i introduint la idea que la salut no depèn només de l’assistència mèdica, sinó també de la prevenció i de l’entorn comunitari. Aquest 2025, destinant el 30% del pressupost total de Salut a l’Atenció Primària, la Generalitat ha iniciat el desplegament dels Centres de Salut Integral de Referència (CSIR), amb el qual s’implantaran noves formes d’organització, nous perfils professionals -com els terapeutes ocupacionals- i eines digitals com la intel·ligència artificial (IA).

La cartera de serveis

Segons el Departament de Salut, prop del 80% de les demandes de salut es resolen al CAP sense necessitat d’anar a l’hospital. Aquests centres són una peça clau de l’engranatge del dret universal a la salut, que ofereix una cartera de serveis molt àmplia. Inclou atenció a la salut de la infància i adolescència, amb controls de creixement, vacunacions i detecció precoç de problemes de salut o desenvolupament; atenció a la dona, des del seguiment de l’embaràs fins a la prevenció del càncer de coll d’úter i de mama; i seguiment de malalties cròniques com la diabetis, la hipertensió o les patologies respiratòries. També atenció a la gent gran, incloent-hi la valoració de la dependència, la polimedicació i el seguiment de malalties neurodegeneratives; salut mental comunitària, amb psicòlegs i infermeres de salut mental a molts CAP, tot i que encara amb mancances; i urgències lleus i primer abordatge de patologies més greus abans de derivar a l’hospital, a més de rehabilitació bàsica i fisioteràpia comunitària. En un vessant més comunitari, també ofereixen treball social sanitari, que connecta la salut amb la situació socioeconòmica, i ofereix suport a famílies vulnerables i prevenció i promoció de la salut, des de programes de deshabituació tabàquica fins a tallers d’alimentació saludable o exercici.

En el cas de Barcelona, l’Atenció Primària es desplega a través de les Àrees Bàsiques de Salut (ABS). Cada ABS cobreix un territori i una població concreta, amb un CAP de referència. Aquestes ABS s’agrupen en sectors sanitaris i es coordinen amb hospitals i serveis especialitzats. Però la ciutat té una característica pròpia: la fragmentació de proveïdors. L’Institut Català de la Salut (ICS) gestiona bona part dels CAP, però conviu amb altres entitats -consorcis, fundacions, hospitals- que també gestionen centres. Aquesta multiplicitat ha generat el fenomen dels bolets: CAP que no s’integren plenament en la lògica territorial, perquè depenen d’un proveïdor diferent. Això provoca diferències en la cartera de serveis i en la manera de treballar segons el barri. Per exemple, un CAP gestionat pel Parc de Salut Mar pot tenir circuits diferents d’un altre de l’ICS, tot i ser a pocs carrers de distància. El Consorci Sanitari de Barcelona i el CatSalut treballen per harmonitzar criteris, però la realitat continua sent heterogènia.

Doble cobertura sanitària

Teresa Martínez, de la Comissió de Salut de la Favb, defensa els CAP com “un punt de referència per a tota la vida; un espai de protecció on el ciutadà té dret a tenir un professional que el defensi de riscos innecessaris, un gestor de salut estable, accessible i compromès amb la comunitat”, que alhora faci de “filtre abans d’anar a urgències, especialistes o mútues sense necessitat”. En la mateixa línia, Corina Albir, també membre de la Comissió, afegeix que als CAP de Barcelona “també es perceben les desigualtats per renda”, un biaix que cal corregir justament per no posar en risc la funció de l’Atenció Primària de columna vertebral de la salut als barris: “A Barcelona, el 40% del veïnat té doble cobertura sanitària, és a dir, té una mútua. Això fa que en barris amb rendes més baixes la freqüentació als CAP és molt més elevada que en zones amb rendes altes de la ciutat. Un desequilibri que pot acabar fent creure erròniament a les Administracions que no calen més recursos a l’Atenció Primària”.

I encara un tercer factor que apunta Marta Carrera, també com a membre de la Comissió de Salut: “La falta de participació del veïnat en els CAP, que porta a un distanciament i a la percepció de poca accessibilitat als serveis”. Sovint, afegeix, el pacient no té informació sobre el servei que ha de rebre fora del CAP, i això encara genera més distanciament. “Molts cops falta coordinació, perquè el mateix sistema sanitari no es pren prou seriosament els professionals de la Primària. Es nota amb les derivacions a especialistes, de vegades rebutjades. Quan deriven una persona a l’hospital de referència, no saben quant de temps trigaran a donar-li cita, i si demanes una prova per prendre una decisió de tractament has de poder conèixer els terminis. Aquesta falta de transparència és un problema greu per als CAP”, assenyalen des de la Favb.

Falta d’espai i d’especialistes

L’ampliació de serveis i l’increment de la població també han deixat alguns punts problemàtics que cal resoldre per garantir l’accessibilitat total a l’Atenció Primària en una gran ciutat com Barcelona. Un d’ells, la manca d’espai: diversos CAP han quedat petits per a la població que atenen i es necessiten o bé nous edificis per substituir les instal·lacions actuals, insuficients i envellides, o una renovació integral. En zones com la Vila Olímpica o l’Eixample hi ha falta d’espais per acollir nous serveis com fisioteràpia o psicologia clínica. I un altre punt complex és la falta d’especialistes. Tot i la incorporació recent de psicòlegs clínics i fisioterapeutes, l’oferta encara és limitada. Les agendes de salut mental comunitària acumulen mesos de llista d’espera. En alguns barris, un sol fisioterapeuta ha de donar servei a desenes de milers de persones. I en casos molt concrets, no hi ha un servei estable de pediatria. Tot plegat, amb una pressió assistencial elevada, que fa que els professionals no puguin dedicar sempre el temps necessari per a l’abordatge integral i la prevenció de la malaltia de cada pacient.

La Favb també lamenta que hi ha “una implantació molt desigual del programa salut i escola”. “L’educació en salut en nens i adolescents és clau, però les propostes que fa l’Agència de Salut Pública poden ser acceptades o no per les escoles. Ens inquieta que en alguns territoris de la ciutat aquest programa no arribi mai i generi grans desigualtats entre els nostres infants. Demanem que hi hagi un mínim comú que garanteixi una formació adequada en salut a totes les escoles”, conclouen les membres de la Comissió de Salut.

Un dret col·lectiu que es paga solidàriament

La sanitat pública no es finança a través de la Seguretat Social, sinó dels impostos generals que paga tota la ciutadania: IVA -que grava serveis i productes que comprem-, IRPF, impostos especials -benzina, alcohol, begudes ensucrades, tabac i electricitat, entre altres- i l’impost de Societats. Això vol dir que els recursos provenen del conjunt de la població, amb independència de si el ciutadà treballa o cotitza a la Seguretat Social. Per aquest motiu, l’accés al sistema sanitari ha de ser universal i gratuït en el punt d’ús, perquè tothom hi contribueix. El finançament es canalitza des de l’Estat a les comunitats autònomes mitjançant transferències, i el Departament de Salut de la Generalitat gestiona aquests fons per mantenir hospitals, CAP, personal i serveis. Entendre aquest mecanisme és clau per reforçar la idea que la sanitat no és una prestació laboral, sinó un dret col·lectiu garantit per la solidaritat fiscal.

L'entrada Atenció Primària, el pal de paller del sistema sanitari ha aparegut primer a Carrer.

Aquests anuncis grandiloqüents, però, s’han de posar en perspectiva: ni els barris guanyaran aquests equipaments de manera immediata ni l’acord servirà per completar el desplegament previst en els diferents compromisos adquirits per les Administracions, sense complir durant dècades: gairebé 20 anys després del primer gran pacte firmat per Generalitat, Ajuntament i Consorci Sanitari de Barcelona per millorar la xarxa, després de la inversió anunciada al març encara quedaran actuacions pendents, alhora que han anat sorgint noves necessitats derivades de l’evolució de la població barcelonina i els nous serveis que els equipaments de proximitat han anant incorporant.

El primer conveni, l’any 2008

El conveni entre les Administracions, firmat el 2008, va ser revisat i prorrogat el 2016, amb una perspectiva de compliment de set anys. Arribats al 2023, però, 12 de les 13 actuacions previstes no s’havien tirat endavant, bé per manca d’acord polític per al seu finançament, bé per la complexitat de resoldre els diferents trencaclosques administratius i urbanístics. El 2023, les Administracions es van donar quatre anys més de marge, prorrogables a vuit, per acabar el desplegament, amb un Pacte de ciutat a revisar el 2027, però que es posava com a límit de compliment l’any 2030.

Arribats al 2025, de les 28 actuacions compromeses -nova construcció, reforma o ampliació d’edificis- se n’han assolit total o parcialment sis: s’han finalitzat les obres d’ampliació del CAP La Pau i la reforma del de la Guineueta, i està en marxa la construcció del nou CAP Raval-Nord, amb la perspectiva que es pugui estrenar el 2026, any en què també està prevista la finalització de les obres d’ampliació del CAP Besòs. El CAP Numància i el CAP Manso es troben en procés de remodelació per fases.

Onze dels CAP que figuren al conveni quedaran presumiblement fora del calendari previst i prorrogat. Els de Casc Antic, Poble-sec-Font de la Guatlla i Horta-La Clota, pendents de nova construcció; Roquetes, Larrard (Gràcia), Clot i Pare Claret (Camp d’en Grassot), pendents d’ampliació; i Sant Andreu, pendent de reforma integral. A banda, el conveni preveia la reserva d’espai per a quatre centres més, per atendre noves necessitats dels barris: Provençals del Poblenou, Bon Pastor, Les Hortes (Poble-sec), Les Corts i La Verneda-La Pau. I, fora ja del conveni, s’ha constatat la necessitat d’ampliar el CAP Rio de Janeiro (Nou Barris).

Una espera que es fa ‘eterna’

Sense pressupost aprovat a la Generalitat -l’actual és una pròrroga del
del 2023-, les inversions arriben amb comptagotes. Molts dels equipaments necessaris es quedaran esperant sine die, però els que es consideren preferents tampoc no veuran la llum amb un calendari precís. “No tenim dades fiables de l’entrada en funcionament dels nous CAP, perquè, fins i tot els que ja estan en curs i els que tenen un acord de finançament, sovint es veuen afectats per múltiples factors que fan que els processos s’eternitzin. Com a exemple, només cal dir que els barris encara esperen que entrin en funcionament equipaments que havien d’estar acabats abans de l’any 2015”, explica Maria Teresa Martínez, de la Comissió de la Salut de la Favb. Un allargament en el temps que fa que sovint sorgeixin noves necessitats, com les derivades dels canvis poblacionals. “A la Trinitat Nova vindran a viure 800 veïns i veïnes de cop quan s’adjudiquin els nous pisos de protecció -explica Antonio Trenas, de l’associació veïnal-; si ja tenim problemes de falta de metges ara, el CAP es veurà desbordat. No es poden planejar pisos i més pisos sense tenir en compte la previsió dels equipaments bàsics, especialment els sanitaris i els educatius”. En aquest context, resseguir el compliment dels compromisos es converteix en una feina titànica que les associacions veïnals ajuden a fer menys feixuga amb el seu coneixement de la realitat del territori.

Els nou equipaments ‘prioritzats’ per l’acord entre Ajuntament i Generalitat

CAP Gòtic. Actualment situat al passatge de la Pau, s’ha de traslladar a l’edifici de la plaça de Carles Pi i Sunyer (portal de l’Àngel), on ara hi ha les oficines de la Guàrdia Urbana, que s’han de moure a la Via Laietana -les obres per al trasllat estan en curs-. Les protestes de professionals i veïnes durant la pandèmia van aconseguir la seva ampliació provisional en barracots. El centre patia problemes estructurals des que es va inaugurar, i el trasllat estava previst des del 2008. Està previst que obri el 2028.

CAP Barceloneta. Un nou CAP substituirà l’actual, ubicat des de 1992 a la planta baixa de l’Hospital del Mar. El passat mes de juny es va licitar el projecte del nou edifici, que se situarà a l’antiga Clínica Barceloneta. Fins a finals del 2029, però, no està prevista la finalització de les obres. Mentrestant, s’instal·laran uns mòduls provissionals en un solar a prop de l’actual CAP, per descongestionar-lo.

CAP Fort Pienc. Un nou edifici ha de substituir l’actual, ubicat al passeig
de Sant Joan. El passat mes de maig es va licitar el projecte, que anirà acompanyat d’un bloc de 64 habitatges públics. Tanmateix, han sorgit alguns problemes tècnics: per mesures de seguretat, cal fer una escala més i s’està discutint perquè no es faci restant metres a l’espai sanitari previst.

CAP Casanovas. El nou CAP es construirà al carrer de Provença, a les antigues casernes dels bombers, juntament amb la nova escola Entença i un equipament de l’Hospital Clínic. Es preveu que la construcció dels equipaments comenci “a partir del 2028”.

CAP La Marina. La seva priorització repon a la necessitat de donar servei als prop de 30.000 nous habitants que ha d’acollir el barri i, de pas, descongestionar el CAP actual.

CAP Sardenya. L’edifici que substituirà l’actual centre s’ubicarà al carrer de Lepant, entre el passatge de Sant Pere i el passatge de Boné. El solar, tanmateix, encara està pendent del procés d’expropiació.

CAP El Congrés i els Indians. Es construirà un CAP, actualment en fase de licitació. Les obres haurien de començar a finals d’aquest any.

CAP La Sagrera. El passat mes de setembre es va tancar el concurs per a la redacció del projecte bàsic i executiu d’un CAP de nova construcció. Fins que no s’acabin les obres, estan funcionant uns mòduls provisionals annexos al centre actual.

CAP El Parc i la Llacuna. Es construirà un nou CAP que, en principi, ja té ubicació: al carrer de la Ciutat de Granada amb Bolívia. Però es tracta d’un espai massa petit i comportaria el desdoblament de serveis i recursos humans. Encara està en discussió.

Font: Informació del CatSalut i Comissió de Salut de la Favb.

Grau de compliment dels convenis des del 2008

Conveni 2008-2015: 11 centres

-Acabats: CAP La Pau.

-En obres: CAP Raval-Nord i CAP Besòs.

-Prioritzats: CAP Gòtic, CAP Barceloneta, CAP Fort Pienc, CAP La Marina, CAP Sardenya, CAP El Congrés els Indians i CAP El Parc i la Llacuna del Poblenou.

-Sense data: CAP Casc Antic.

Conveni-pròrroga 2016-2023: dos centres

-Prioritzat: CAP La Sagrera.

-Sense data: CAP Bon Pastor.

Conveni 2023-2027: 15 centres

-Acabats: CAP Guineueta.

-En obres: CAP Numància i CAP Manso.

-Prioritzats: CAP Drassanes i CAP Casanovas.

-Sense data: CAP Horta-La Clota, CAP La Verneda-La Pau, CAP Poble-sec-Font de la Guatlla, CAP Larrard, CAP Pare Claret, CAP Clot, CAP Sant Andreu, CAP Provençals del Poblenou, CAP Les Corts i CAP Roquetes.

Nou requeriment

CAP Rio de Janeiro.

L'entrada Pas de tortuga en el desplegament de la xarxa d’Atenció Primària ha aparegut primer a Carrer.

Miguel havia treballat abans a sales de venopunció i centres de reducció de danys a la Mina, el Raval i Sant Adrià de Besòs. Li agrada treballar des del vincle
i de forma holística: “En salut mental no es pot tractar només el símptoma. Si s’arreglessin moltes necessitats estructurals, hi hauria una millora generalitzada de la salut mental de la població. No serveix de res enviar tres hores a la setmana una infermera especialitzada al CAP si no s’arregla el problema de l’habitatge”, exemplifica. “Baixar al CAP”, com ella diu, és part de la seva feina: “Vaig una vegada a la setmana al de les Corts i, depenent del que em trobo, derivo els pacients al meu centre. En tres hores faig dues primeres visites de 45 minuts i dos seguiments de 30 minuts. En canvi, les infermeres del CAP tenen 10 minuts per visita. En 10 minuts no pots explicar-li a algú que s’ha mort el teu pare”.

En un moment de l’entrevista, ensenya una fotografia: és la imatge d’una pintada en una paret on es llegeix: “1 psicòleg cada 11.110 habitants, 1 metge cada 1.500 pacients, 1 policia per cada 256 habitants”. “El primer que afecta el pacient és l’atenció directa. A les Corts tenim menys càrrega assistencial que en altres barris; molta gent fa ús de mútues privades perquè té diners i un lloc on viure. Per això aquí podem visitar molt més seguit que en altres llocs”. “Ara s’han posat de moda les sessions grupals amb pacients d’Atenció Primària. Tenen beneficis, però encara que ho adornin, són una mesura per donar resposta a més pacients en menys temps”, rebla.

El 70% del sector sanitari són dones, i aquesta és una de les coses que la infermera destaca: “Les dones som qui cuidem: a la vida, a la feina, a casa, en la salut i en la malaltia. Per això és un sector feminitzat. En canvi, la medicina no ho és tant, perquè allà els ensenyen a tractar malalties, no persones. Tinc pacients que prefereixen visitar-se amb mi abans que amb el psiquiatra, encara que jo no doni cap medicació. Les infermeres sostenim, acompanyem i escoltem”.

Miguel és crítica amb l’actual sistema d’atenció a la salut mental: “Hi ha col·lectius de persones amb diagnòstics de salut mental que s’han autoorganitzat per donar-se suport i evitar la medicalització. Fins al 2013, la transexualitat es considerava un trastorn mental al DSM [manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals]; d’aquí a 50 anys ens posarem les mans al cap amb el que estem fent ara amb molts pacients”. “Hi ha altres models d’intervenció, sense tanta institucionalització. Una part de la meva feina és que les persones segueixin sent funcionals i productives per al sistema capitalista”.

L'entrada Anna Miguel, infermera de salut mental i addiccions: “En uns anys ens esgarrifarà el que fem ara amb molts pacients” ha aparegut primer a Carrer.

Pobresa i problemes de salut

Ruiz és interina del CAP Rio de Janeiro des de fa quatre mesos i denuncia que no es cobreixen les baixes, les vacances, ni les jubilacions, i que això els suposa una sobrecàrrega de feina que, en molts casos, acaba amb baixes laborals per ansietat: “El que més s’escolta als passadissos del centre és que no podem sostenir aquesta situació: jo atenc 1.200 pacients, molts d’ells amb una problemàtica social per a la qual no tinc prou temps, eines, ni recursos”, lamenta la infermera.

Quan li demanem si aquesta realitat és específica del centre o general a tota la ciutat, respon amb contundència: “Aquí ho patim més. Als barris de la perifèria obrera és on hi ha més pobresa i més problemes de salut. La diferència d’esperança de vida entre barris rics i pobres a Barcelona és d’onze anys; això és una barbaritat. Amb el deteriorament de la sanitat pública, la gent que pot va a una mútua privada, però, si no t’ho pots permetre, has de fer front a les llistes d’espera”. Ruiz defensa que “la solució és augmentar els pressupostos destinats a l’Atenció Primària, perquè només es pot protegir la població amb prevenció, promoció i detecció de problemàtiques i, si això no es fa, és quan es necessiten tractaments caríssims”.

La infermera considera que els darrers anys hi ha hagut retallades pressupostàries encobertes que s’han aplicat mitjançant les direccions per objectius: “Aquestes direccions són específiques de Catalunya i no tenen res a veure amb la qualitat assistencial, sinó amb complir uns indicadors. Et forcen a fer coses en les que no creus com, per exemple, receptar menys bolquers. Ho has de fer perquè si no et penalitzen a tu, i al centre”. En les seves paraules s’entreveu una forta crítica al sistema sanitari i una professió que ella viu com una trinxera des d’on lliurar la batalla a aquesta forma de funcionar. Ruiz considera que s’hauria de reduir la medicalització i fer més educació i prevenció, tot i que ara mateix no poden fer-ho per manca de temps.

Va escollir infermeria perquè considera que és una eina per donar resposta als problemes de la gent: “L’atenció hospitalària aïlla la persona del seu entorn i no pots saber com es comporta fora de la institució. En canvi, amb la infermeria et relaciones amb la persona dins del seu domicili: coneixes la família, el barri, i els centres comunitaris on es pot apropar. Tot això et permet saber com cuidar-la al lloc on es desenvolupa el seu dia a dia. Jo vaig escollir treballar al barri on visc perquè crec que puc atendre millor els pacients de Nou Barris que els de Sarrià. Conèixer el context és imprescindible”, assegura.

A Ruiz, les companyes més grans del CAP li expliquen que abans es feia més medicina comunitària que ara. Encara que les fisioterapeutes, les Rebec -les Referents de Benestar Emocional i Comunitari- i les nutricionistes sí que intervenen en clau comunitària, ella considera que infermeria també ho hauria de fer: “La comunitària és parlar amb les persones del barri i saber quins problemes tenen. Ara tenim accions comunitàries, però no sé si les propostes que es fan venen del consens amb les entitats veïnals o són directrius que responen a una agenda concreta de l’ICS [Institut Català de la Salut]”.

Mesures sense recursos

Ruiz és des de fa poc temps la referent de sensellarisme del seu CAP en la nova estratègia de l’ICS per sensibilitzar i promoure l’accés de les persones sense llar a la sanitat pública. El tema li interessa sobretot per arribar a les persones en situació irregular que viuen al carrer i no tenen accés al padró, tot i que denuncia que aquestes mesures no estan dotades de partides pressupostàries: “D’on hem de treure temps per fer això si no es contracta més gent? Les infermeres estem fent tasques que són pròpies de metges de família i els metges de família en fan d’especialistes. Això genera inseguretat en el pacient i desconfiança en la sanitat. Com a treballadora, quan veig les mobilitzacions ciutadanes i plataformes sanitàries, com la de SAP Muntanya al nostre districte, em fan enveja i em donen esperança d’organitzar-nos com a treballadores amb elles. Nosaltres som professionals de l’Atenció Primària, però també en som usuàries: hem de lluitar perquè la sanitat sigui un dret públic, de qualitat i universal”.

L'entrada Lola Ruiz, infermera: “Al meu CAP no es cobreixen baixes, vacances, ni jubilacions” ha aparegut primer a Carrer.