Ser la porta d’entrada universal, accessible i equitativa al sistema de salut i, alhora, el mecanisme que evita desigualtats i concentra els esforços en la prevenció. Aquesta és, sobre el paper, la raó de ser de l’Atenció Primària en un sistema de salut marcat per l’envelliment de la població, la cronicitat de malalties, desigualtats socials i noves necessitats de salut mental. En aquest arbre, els Centres d’Atenció Primària (CAP) són la branca principal que, si trontolla, col·lapsa la resta de ramificacions del sistema. Però tot i la seva condició estructural, l’Atenció Primària ha estat durant molts anys la ventafocs del sistema sanitari -amb pressupostos molt inferiors als recomanats per l’Organització Mundial de la Salut (OMS)- i una gran desconeguda per als ciutadans i ciutadanes.
El model d’Atenció Primària actual és fruit del desenvolupament de la Llei General de Sanitat de 1986. Fins als anys vuitanta, la medicina general es feia sobretot en dispensaris petits, amb pocs recursos i amb una mirada molt centrada en la malaltia puntual. Però la reforma va impulsar els CAP amb equips multidisciplinaris i un enfocament integral i comunitari. Als anys noranta i principi de la dècada del 2000, Catalunya va desplegar de forma massiva aquest model, substituint antics ambulatoris per CAP nous, amb més infermeria i treballadors socials, i introduint la idea que la salut no depèn només de l’assistència mèdica, sinó també de la prevenció i de l’entorn comunitari. Aquest 2025, destinant el 30% del pressupost total de Salut a l’Atenció Primària, la Generalitat ha iniciat el desplegament dels Centres de Salut Integral de Referència (CSIR), amb el qual s’implantaran noves formes d’organització, nous perfils professionals -com els terapeutes ocupacionals- i eines digitals com la intel·ligència artificial (IA).
La cartera de serveis
Segons el Departament de Salut, prop del 80% de les demandes de salut es resolen al CAP sense necessitat d’anar a l’hospital. Aquests centres són una peça clau de l’engranatge del dret universal a la salut, que ofereix una cartera de serveis molt àmplia. Inclou atenció a la salut de la infància i adolescència, amb controls de creixement, vacunacions i detecció precoç de problemes de salut o desenvolupament; atenció a la dona, des del seguiment de l’embaràs fins a la prevenció del càncer de coll d’úter i de mama; i seguiment de malalties cròniques com la diabetis, la hipertensió o les patologies respiratòries. També atenció a la gent gran, incloent-hi la valoració de la dependència, la polimedicació i el seguiment de malalties neurodegeneratives; salut mental comunitària, amb psicòlegs i infermeres de salut mental a molts CAP, tot i que encara amb mancances; i urgències lleus i primer abordatge de patologies més greus abans de derivar a l’hospital, a més de rehabilitació bàsica i fisioteràpia comunitària. En un vessant més comunitari, també ofereixen treball social sanitari, que connecta la salut amb la situació socioeconòmica, i ofereix suport a famílies vulnerables i prevenció i promoció de la salut, des de programes de deshabituació tabàquica fins a tallers d’alimentació saludable o exercici.
En el cas de Barcelona, l’Atenció Primària es desplega a través de les Àrees Bàsiques de Salut (ABS). Cada ABS cobreix un territori i una població concreta, amb un CAP de referència. Aquestes ABS s’agrupen en sectors sanitaris i es coordinen amb hospitals i serveis especialitzats. Però la ciutat té una característica pròpia: la fragmentació de proveïdors. L’Institut Català de la Salut (ICS) gestiona bona part dels CAP, però conviu amb altres entitats -consorcis, fundacions, hospitals- que també gestionen centres. Aquesta multiplicitat ha generat el fenomen dels bolets: CAP que no s’integren plenament en la lògica territorial, perquè depenen d’un proveïdor diferent. Això provoca diferències en la cartera de serveis i en la manera de treballar segons el barri. Per exemple, un CAP gestionat pel Parc de Salut Mar pot tenir circuits diferents d’un altre de l’ICS, tot i ser a pocs carrers de distància. El Consorci Sanitari de Barcelona i el CatSalut treballen per harmonitzar criteris, però la realitat continua sent heterogènia.
Doble cobertura sanitària
Teresa Martínez, de la Comissió de Salut de la Favb, defensa els CAP com “un punt de referència per a tota la vida; un espai de protecció on el ciutadà té dret a tenir un professional que el defensi de riscos innecessaris, un gestor de salut estable, accessible i compromès amb la comunitat”, que alhora faci de “filtre abans d’anar a urgències, especialistes o mútues sense necessitat”. En la mateixa línia, Corina Albir, també membre de la Comissió, afegeix que als CAP de Barcelona “també es perceben les desigualtats per renda”, un biaix que cal corregir justament per no posar en risc la funció de l’Atenció Primària de columna vertebral de la salut als barris: “A Barcelona, el 40% del veïnat té doble cobertura sanitària, és a dir, té una mútua. Això fa que en barris amb rendes més baixes la freqüentació als CAP és molt més elevada que en zones amb rendes altes de la ciutat. Un desequilibri que pot acabar fent creure erròniament a les Administracions que no calen més recursos a l’Atenció Primària”.
I encara un tercer factor que apunta Marta Carrera, també com a membre de la Comissió de Salut: “La falta de participació del veïnat en els CAP, que porta a un distanciament i a la percepció de poca accessibilitat als serveis”. Sovint, afegeix, el pacient no té informació sobre el servei que ha de rebre fora del CAP, i això encara genera més distanciament. “Molts cops falta coordinació, perquè el mateix sistema sanitari no es pren prou seriosament els professionals de la Primària. Es nota amb les derivacions a especialistes, de vegades rebutjades. Quan deriven una persona a l’hospital de referència, no saben quant de temps trigaran a donar-li cita, i si demanes una prova per prendre una decisió de tractament has de poder conèixer els terminis. Aquesta falta de transparència és un problema greu per als CAP”, assenyalen des de la Favb.
Falta d’espai i d’especialistes
L’ampliació de serveis i l’increment de la població també han deixat alguns punts problemàtics que cal resoldre per garantir l’accessibilitat total a l’Atenció Primària en una gran ciutat com Barcelona. Un d’ells, la manca d’espai: diversos CAP han quedat petits per a la població que atenen i es necessiten o bé nous edificis per substituir les instal·lacions actuals, insuficients i envellides, o una renovació integral. En zones com la Vila Olímpica o l’Eixample hi ha falta d’espais per acollir nous serveis com fisioteràpia o psicologia clínica. I un altre punt complex és la falta d’especialistes. Tot i la incorporació recent de psicòlegs clínics i fisioterapeutes, l’oferta encara és limitada. Les agendes de salut mental comunitària acumulen mesos de llista d’espera. En alguns barris, un sol fisioterapeuta ha de donar servei a desenes de milers de persones. I en casos molt concrets, no hi ha un servei estable de pediatria. Tot plegat, amb una pressió assistencial elevada, que fa que els professionals no puguin dedicar sempre el temps necessari per a l’abordatge integral i la prevenció de la malaltia de cada pacient.
La Favb també lamenta que hi ha “una implantació molt desigual del programa salut i escola”. “L’educació en salut en nens i adolescents és clau, però les propostes que fa l’Agència de Salut Pública poden ser acceptades o no per les escoles. Ens inquieta que en alguns territoris de la ciutat aquest programa no arribi mai i generi grans desigualtats entre els nostres infants. Demanem que hi hagi un mínim comú que garanteixi una formació adequada en salut a totes les escoles”, conclouen les membres de la Comissió de Salut.
Un dret col·lectiu que es paga solidàriament
La sanitat pública no es finança a través de la Seguretat Social, sinó dels impostos generals que paga tota la ciutadania: IVA -que grava serveis i productes que comprem-, IRPF, impostos especials -benzina, alcohol, begudes ensucrades, tabac i electricitat, entre altres- i l’impost de Societats. Això vol dir que els recursos provenen del conjunt de la població, amb independència de si el ciutadà treballa o cotitza a la Seguretat Social. Per aquest motiu, l’accés al sistema sanitari ha de ser universal i gratuït en el punt d’ús, perquè tothom hi contribueix. El finançament es canalitza des de l’Estat a les comunitats autònomes mitjançant transferències, i el Departament de Salut de la Generalitat gestiona aquests fons per mantenir hospitals, CAP, personal i serveis. Entendre aquest mecanisme és clau per reforçar la idea que la sanitat no és una prestació laboral, sinó un dret col·lectiu garantit per la solidaritat fiscal.
